Cuando la convicción y convencimiento en la infidelidad de la pareja es irrefutable y la seguridad de que la realidad tal como se percibe es absoluta, la vivencia celotípica puede ser completamente delirante. La intensidad de la reacción emocional y la interferencia en la vida cotidiana asociada, dependerá de la intensidad del sufrimiento (sentimiento de humillación y frustración) derivado de los celos y de la duración de los mismos. En este caso, lo importante no son los celos en sí, sino el delirio de engaño que existe detrás de los mismos (Francisco Santolaya, 2010). La convicción que mantiene el paciente con delirios de celotipia en sus creencias suele provocarle un gran sufrimiento, inestabilidad emocional, convirtiéndose la situación, a menudo, en un auténtico tormento tanto para la persona afectada como para su pareja, dando lugar a cambios radicales en la relación de ambos (sospechas, interrogatorios constantes, comprobaciones y búsqueda permanente de indicios de infidelidad). La exacerbación de la idea delirante propicia, inevitablemente, el desarrollo de un estado de ansiedad e irritabilidad que deriva en muchos casos en conductas de pérdida de control y agresividad hacia la pareja. La persona afectada puede mostrar un comportamiento completamente diferente en otros contextos o áreas. Por definición , la idea delirante se considera como una "creencia personal falsa que se basa en inferencias incorrectas sobre la realidad externa, creencia que se sostiene con firmeza a pesar de lo que creen casi todos los demás y a pesar de lo que constituye una prueba o evidencia obvia e indiscutible de lo contrario " , DSM-IV (APA, 1994).En contra de las descripciones tradicionales ,en la actualidad la idea delirante se concibe como un extremo del continuo grado de convicción de determinada creencia y por lo tanto la convicción, la preocupación y estrés dimanante de la misma, están sujetos a modificación a través de intervenciones cognitivo-conductuales.
Aproximación cognitiva.
Desde la perspectiva de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), el abordaje terapéutico de los celos patológicos (pasionales, obsesivos…), se centra básicamente en la modificación de la creencia delirante y sus consecuencias emocionales y conductuales. Para ello se utilizan distintos procedimientos terapéuticos: Prevención de respuesta y exposición para el componente conductual (rituales de control y cualquier conducta de evitación/escape, control, comprobación, etc.); Técnicas de desactivación, para reducir las manifestaciones fisiológicas asociadas; Entrenamiento en habilidades de comunicación y mejora de la relación de pareja complementariamente.
Sin embargo, para actuar sobre los delirios de celotipia, aunque tradicionalmente el tratamiento de elección para el trastorno delirante tipo celotípico ha sido siempre el abordaje farmacológico (neuroléptico, e incluso algunos antidepresivos de última generación), varios estudios han mostrado la eficacia de la aplicabilidad y combinación de algunos modelos basados en técnicas cognitivas como: El modelo de Terapia Cognitiva para las ideas delirantes propuesto por Chadwick y Lowe (1994) y el modelo para los delirios, voces y paranoia de Birchwood y Trower (1996). Ambos modelos están basados en técnicas cognitivas, (Reestructuración Cognitiva y Terapia Racional Emotiva etc.). ¿En qué se fundamenta esta aproximación terapéutica? y ¿Cuáles son sus elementos básicos?.
Objetivos terapéuticos.
A través de estos enfoques se intenta que el paciente reconozca al delirio o celotipia como una creencia y no un hecho objetivo (A); Que su delirio representa una reacción y un intento de dar sentido a su experiencia.; Que entienda que muchas de las perturbaciones que sufre están ligadas al delirio (B) y por lo tanto, no son consecuencias inevitables de su experiencia (A).Y finalmente ,que rechace (tras el proceso de discusión y comprobación) el delirio a favor de un marco explicativo alternativo (nuevo B) que es menos perturbador y produce menos afectaciones (nuevos C).
Formulación del problema.
Una vez establecida una relación de confianza con el paciente, finalizada la evaluación, y determinado el grado de convicción en las creencias delirantes, se formula el problema del paciente explicando las posibles conexiones entre sus experiencias, su estilo interpersonal, los acontecimientos significativos, el inicio del problema y el análisis del ABC actual. Con el objetivo de que el paciente desarrolle una explicación alternativa y una formulación (ABC) propia, que sus perturbaciones emocionales no son el resultado de los delirios en sí, sino de las interpretaciones que él mismo hace de estos. Para esto, se exploran las creencias que posee (B), mediante preguntas, utilizamos la conexión (A-C), para que el paciente se dé cuenta de la forma que adoptan sus pensamientos (inferencias sin verbalizar) con el objetivo de hacerlas más explícitas. El propósito final es demostrar al paciente que lo que genera sus alteraciones emocionales y conductuales, no son los acontecimientos activadores (desconocer el paradero de su pareja por ejemplo), sino las cogniciones que tiene respecto a las mismas.
Teniendo en cuenta el nivel de firmeza que suele asociarse al sostenimiento de las ideas delirantes y para evitar los efectos de una confrontación directa con los mismos, se procura cuestionar los indicios que mantienen la idea delirante con tacto y mediante preguntas adecuadas que permitan al paciente cuestionar creencias. En cualquier caso, es preciso tener en cuenta tanto la propia perspectiva como la del paciente.
Disputa verbal.
Una vez entendido el sistema de creencias y los acontecimientos relacionados con la idea delirante se procede a su modificación .Para eso, es necesario debatir y poner a prueba las inferencias (afirmaciones que pueden o no ser verdaderas) que hace el paciente mediante el análisis de las evidencias y la generación de un marco alternativo. Como procedimiento para controlar los delirios, utilizaremos la disputa verbal, proceso que se lleva a cabo a lo largo de la superposición de los siguientes pasos:
1. Cuestionar la evidencia de las creencias.
Para hacer ver al paciente la influencia de sus creencias en su conducta y sus emociones, se le ayuda a cuestionar la evidencia de estas creencias. Se aborda la creencia o parte de la misma, empezando por el aspecto menos significativo, para ir avanzando hacia el núcleo de la misma. En vez de cuestionar el delirio en sí, se analiza la evidencia de su certeza y la convicción que se tiene de la misma. Proceso que permite el darse cuenta de la influencia de las creencias centrales en la interpretación delirante y por consiguiente en la emoción y la conducta, más que cualquier aspecto real de la situación.
2. Cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad del delirio.
Mediante la identificación de los aspectos irracionales, se invita al paciente a cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad de las creencias delirantes, teniendo en cuenta los distintos grados de consistencia y envergadura que puede presentar, con el objetivo de identificarlas e intentar debilitarlas.
3. Ofrecer una explicación alternativa de los acontecimientos.
Redefinir el delirio como un intento por parte del paciente de dar significado a experiencias desconcertantes o como una respuesta comprensible que intenta dar sentido a una serie de experiencias específicas altamente desconcertantes. Para redefinirlo, es preciso que el paciente entienda el delirio como experiencia que le ha permitido resolver la sensación de desconcierto, proporcionando una explicación a las emociones experimentadas, pero que conlleva un gran coste de perturbación.
4. Valoración de la idea delirante y explicación alternativa ante la nueva información disponible.
En esta fase se valora la creencia central del paciente y se propone una alternativa clara opuesta a esta, dejando claro, previamente las condiciones necesarias para aceptar o refutar una creencia. Una vez consideradas las alternativas, se le pida al paciente que valore su nivel de convicción respecto a cada una. En este sentido, nuestra labor consiste más que en cambiar los pensamientos del paciente, en ofrecerle una perspectiva de pensamiento diferente.
Además, de debatir y poner a prueba las evaluaciones, sobre todo las que causan mayor malestar ,se procede a diseñar con el paciente y llevar a la práctica "experimentos conductuales" que intentan validar o invalidar la creencia o parte de ella; o sea, someterla a comprobación empírica, más que modificar los delirios, se actúa sobre las inferencias asociadas al mismo. La información que se derivada de los experimentos conductuales puede ser asimilada por parte del paciente, debido al establecimiento previo del marco conceptual mediante el debate verbal.
Aproximación conductual.
Para completar el trabajo y, paralelamente al abordaje cognitivo, se llevan a cabo distintas estrategias de carácter conductual encaminadas fundamentalmente a reducir las conductas comprobatorias y los rituales de control que ejerce el paciente sobre el comportamiento de su pareja (llamadas constantes, controlar el móvil de su pareja, comprobación de olores, grabaciones de sonidos, etc.) mediante prevención de respuesta y búsqueda del acuerdo de ambas partes para no responder a las llamadas de seguridad, con el objetivo de eliminar el refuerzo negativo que suponen estas últimas para el cuadro. De igual modo se utilizan técnicas de desactivación y de exposición (variante imaginada) masiva, en imágenes a los temores con la finalidad de producir una saciación a los estímulos fóbicos y reducir la ansiedad derivada la intensidad del malestar emocional derivados de los mismos. Paralelamente, una modificación de los pensamientos o de las creencias distorsionadas asociadas con los temores fundamentales en los celos patológicos.
Para evaluar la eficacia de la intervención, se utilizan principalmente, cuestionario de celos, medida del grado de convicción en la creencia, escalas subjetivas de ansiedad y estado de ánimo y resultados del autorregistro de conductas de comprobación y control de la conducta de la pareja. Como en la mayoría de los cuadros clínicos, para garantizar el mantenimiento y la generalización de los resultados conseguidos, resulta imprescindible trabajar la prevención de recaídas y preparar al paciente para el seguimiento.
Bibliografía:
· Carlos Cuevas-Yust, Salvador Perona-Garcelán y Manuel Jesús Martínez-López, Tratamiento cognitivo-conductual de un paciente con diagnóstico de trastorno delirante, Psicothema 2003. Vol. 15, Nº 1.
· Chris Jackson y Paul Chadwuik, Terapia cognitiva para las alucinaciones y las ideas delirantes, en Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos, Vicente E. Caballo (Dir.).Vol. I. Ed. Siglo XXI, Madrid 2007.
· Cristina Díez-alegría Gálvez, Carmelo Vázquez-Valverde, Teorías cognitivas de las creencias delirantes, Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3.
· José Salavert, Montserrat Berrospi. María L. Miralles. Rosa Mª Dueñas, María L.Tiffon, Luis San Molina, El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia, Rev. Psiquiatría Facultad. Medicina Barna 2003; 30(6):304-313.
Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo/Psicoterapeuta
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